Educazione Speciale

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Proposte per migliorare l'educazione e il progetto di vita di bambini e ragazzi disabili intellettivi

Dott.ssa Simona Chiodo
Direttore ff UO NPIA Attività Territoriale (SC)
Responsabile UOS NPIA Bologna Ovest

 

Prospettiva evolutiva dell’ADHD: dall’infanzia all’età adulta 

Il disturbo da deficit dell’attenzione con iperattività (ADHD) ha caratteristiche specifiche ed aspecifiche che lo rendono un disturbo psicopatologico ad alto rischio di predisporre alla genesi di altre patologie psichiche in altre fasi più tardive di sviluppo : è da considerarsi un vero e proprio crocevia psicopatologico. 

Tracciare il percorso dinamico che conduce alla disorganizzazione funzionale è molto importante per capire la combinazione dei fenomeni e le loro trasformazioni nell’evolvere verso un quadro patologico. 

L’adhd nel bambino è una patologia che inizialmente fu descritta nel 1902 da Sir George Still che descrisse una condizione con “ deficit di attenzione e volontà in assenza di lesioni cerebrali o Ritardo mentale”; in seguito nel1932 due pediatri descrissero la “Sindrome di Kramer-Polnow”che prende il loro nome con una casistica di 45 casi con inattenzione, iperattività, impulsività. Gli autori francesi introdussero il termine di “Instabilità psicomotoria” ed in seguito si parlò di “Disfunzione cerebrale minima” da parte degli Autori anglosassoni. Dal 1965 compare nei manuali diagnostici delle malattie: ICD-10 (OMS 1992-1997): Sindrome Ipercinetica; DSM IV (APA 1994): Disturbo da Deficit di Attenzione ed Iperattività (ADHD). I primi accenni relativamente alla possibilità di una forma di ADHD anche nell’adulto sono invece molto più recenti Infatti fu durante la Conferenza del 1979 fu ipotizzato che il disturbo tipo “Disfunzione cerebrale minima” poteva continuare in età adulta. Quindi nel DSM III (1987) i criteri di questa edizione non stabilivano che questa diagnosi non andava usata in età adulta; si ritrova un commento sull’ ADHD nell’adulto:"E' necessaria la ricerca per determinare se questa è una valida categoria diagnostica e, in questo caso, come va definita“. Nel marzo 2013 vengono pubblicate le linee guida “Attention deficit hyperactivity disorder Diagnosis and management of ADHD in children, young people and adults ( NICE clinical guideline). 

Il disturbo da deficit di attenzione con iperattività (ADHD o DDAI) è una condizione evolutiva con prognosi variabile, caratterizzata da un livello di disattenzione e/o iperattività-impulsività non adeguato rispetto allo stadio di sviluppo, presente nei diversi contesti di vita del bambino e tale da comprometterne significativamente il funzionamento sociale adattivo. 

L’ ADHD nel DSM V è Inserito nei Disturbi del Neurosviluppo (non più con DC e DOP nei “Disturbi dirompenti del comportamento). La sintomatologia è invariata rispetto a DSM IV, ma sono contenuti più esempi per migliorare l’ inquadramento in età adulta. In particolare si stabilisce che : in età adulta (> 17aa) devono essere presenti 5 sintomi su 9 per Disattenzione e/o Iperattività-Impulsività; la Sintomatologia è presente prima dei 12 anni; Comorbidità con i Disturbi dello spettro autistico. Nel DSM V si introduce il concetto di Specificatori:- combinato, prevalentemente disattento, prevalentemente iperattivo/impulsivo e lieve, moderato, grave. L’ADHD NAS è stato sostituito da: ADHD con altra specificazione e ADHD senza specificazione. Nel DSM V quindi, nel riportare i sintomi sono descritti diversi esempi che caratterizzano la presentazione del disturbo in età adulta: Disattenzione: almeno 6 ( 5 > 17 aa) dei seguenti sintomi per almeno 6 mesi:1) - Spesso non riesce a prestare attenzione ai particolari, o commette errori di distrazione nello svolgimento dei compiti scolastico, nel lavoro o in altre attività ( ad es. il lavoro non è accurato).(2) – ha spesso difficoltà a mantenere l’ attenzione sui compiti o attività ludiche (ad es.lunghe letture).(3 )- spesso sembra non ascoltare quando gli si parla direttamente;(4) - spesso non segue le istruzioni o non porta a termine i compiti scolastici, incombenze sul lavoro ecc.(5) - ha spesso difficoltà ad organizzare compiti ed attività ( ad es. non rispetta le scadenze);(6) - evita spesso o ha una forte avversione per compiti, quali lavori di casa, che richiedono un intenso sforzo mentale ( ad es.compilazione di moduli ecc).(7) - perde spesso le cose che gli sono necessarie. (8) - è spesso facilmente distratto da stimoli esterni ( per gli adolescenti più grandi e gli adulti 

possono essere compresi pensieri incongrui). ( 9) - spesso è sbadato nello svolgimento delle attività quotidiane ( prendere appuntamenti, pagare le bollette

Iperattività ed impulsività: almeno 6 ( 5 >17 anni) dei seguenti sintomi per almeno 6 mesi: (a) –spesso agita o batte mani e piedi e si dimena sulla sedia( b) - si alza spesso dalla sedia in classe o in altre situazioni in cui è il caso di stare seduti (c) - spesso scorrazza e salta in situazioni inappropriate ( può essere limitato a sentirsi irrequieti). (d) - è spesso incapace di giocare o svolgere attività ricreative tranquillamente; (e) – è spesso sotto pressione come fosse azionato da un motorino (nei ristoranti, durante le riunioni, descritto dagli altri come una persona irrequieta con cui è difficile avere a che fare) ;(f) – spesso spara una risposta in maniera sconsiderata a domande non ancora completate;(g) - non riesce spesso a stare in fila o ad aspettare il proprio turno nel gruppo;(h) - spesso interrompe o si intromette nelle attività altrui; spesso parla eccessivamente. 

La storia naturale del disturbo prevede una diversa presentazione clinica, nelle diverse epoche di vita, di seguito descritta. I sintomi precursori di un possibile ADHD in età prescolare sono : massimo grado di iperattività; comportamenti aggressivi; crisi di rabbia; litigiosità, provocatorietà; assenza di paura, disturbi del sonno. In età scolare prevalgono i sintomi cognitivi (disattenzione, impulsività) con conseguenti difficoltà scolastiche, l’iperattività inizia gradualmente a ridursi e molto frequentemente si associa un comportamento oppositivo-provocatorio. In adolescenza invece prevalgono: il disturbo dell’attenzione; difficoltà scolastiche e di organizzazione della vita quotidiana (programmazione); vi è una riduzione della iperattività sostituita da una sensazione di irrequietezza; vengono agite condotte pericolose e si possono associare disturbi depressivo-ansiosi. L’ADHD in età adulta si caratterizza per : difficoltà di organizzazione nel lavoro, condotte rischiose con alto rischio di marginalità sociale, presenza di bassa autostima, tendenza all’isolamento sociale, con aumento di vulnerabilità psicopatologica. In genere gli adulti affetti da ADHD in ambito economico lavorativo e sociale hanno lavori di status socioeconomico più basso, vengono licenziati più frequentemente e sono più a rischio di rimanere disoccupati (Barkley, 2008). Inoltre le capacità lavorative sono considerate dai propri datori come inferiori rispetto agli altri dipendenti. Per quanto riguarda il contesto familiare e le relazioni intime, hanno maggiori probabilità di separazione e divorzio, conflittualità familiare, comportamenti sessuali promiscui e a rischio. Anche il contesto sociale allargato è spesso caratterizzato da : abuso di sostanze, comportamenti francamente antisociali, maggiore probabilità di entrare in contatto con forze di polizia e tribunali, infrazioni stradali. 

Nell’ADHD quindi diversi studi hanno dimostrato che esiste un’elevata percentuale di continuità della sindrome nel tempo. I pazienti vanno incontro ad una apparente remissione del disturbo nel corso degli anni e ad una diminuzione nella gravità della sintomatologia (remissione sintomatica); la maggioranza dei soggetti con ADHD tuttavia continua a manifestare un’importante compromissione funzionale(scarsa remissione funzionale solo nel 20%). Le diifficoltà attentive tendono a persistere maggiormente rispetto alle forme iperattivo/impulsive infatti la traiettoria evolutiva dell’iperattività è in graduale declino con solo il 6% dei casi che presenta una traiettoria di elevata e cronica iperattività. (Biederman J, Mick E & Faraone SV (2000). Am J Psychiatry; 157(5): 816-8). 

Uno studio sempre di Biederman ha cercato di identificare fattori predittivi di persistenza ADHD analizzando diverse caratteristiche: tipologia ADHD, familiarità per ADHD, aggressività precoce, comorbidità con DC, fattori di rischio familiari e sociali su 110 soggetti ADHD tra i 6 e i 17 aa. I risultati hanno mostrato dopo 11 aa di follow up che i fattori predittivi di persistenza sono il livello di gravità sintomatologica , la presenza di comorbidità psichiatrica e la presenza di psicopatologia nella madre al 

baseline (Predictors of Persistent ADHD: An 11-year Follow-up Study.Joseph Biederman,a,* Carter R. Petty,a Allison Clarke,a Alexandra Lomedico,a and Stephen V. Faraonebhttp://dx.doi.org/10.1016/j.jpsychires.2010.06.009) 

La prevalenza dipende dai criteri di classificazione (DSM vs ICD) e dall’ approccio metodologico (campionamento, fonti, strumenti) va dal 1 %(ICD 10) al 5% (DSM)dei bambini in età scolare e 2,5% negli adulti . 

Un fenomeno che bisogna sempre considerare è il mascheramento diagnostico ( specie nell’adulto) intendendo la tendenza ad attribuire i sintomi ADHD a disturbi in diagnosi differenziale o in comorbidità oltre ad eccesso di diagnosi di ADHD con Attribuzione all’ADHD di sintomi propri di altri disturbi. 

L’ADHD negli adulti è senza dubbio un disturbo nascosto. Sebbene siano molti gli adulti che si rendono conto di avere problemi di disattenzione, sono ancora più numerosi coloro che non hanno la consapevolezza della propria patologia. La diagnosi di ADHD negli adulti ha come prerequisito la presenza di sintomi di ADHD nell’infanzia, viene cioè considerata una forma residua e spesso, “camuffata “ dalla presenza di altri disturbi o sintomi che si sono super-imposti. In età adulta spesso la diagnosi principale diventa il quadro in comorbidità , neglettendo il core adhd. L’eziologia dell’ ADHD è multifattoriale dove si intrecciano diversi fattori: fattori biologici pre-peri-natali; alterazioni delle funzioni esecutive; alterazioni anatomiche; fattori ambientali/familiari ; fattori genetici. 

La diagnosi di ADHD è essenzialmente clinica, basata su informazioni raccolte da fonti multiple sul comportamento e sulla compromissione funzionale del bambino/adulto. Non esistono test diagnostici specifici . Va raccolta un’attenta anamnesi: familiare (patologie NPI), fisiologica (sofferenza, sviluppo psico-motorio, ritmo sonno-veglia). E’ necessario raccogliere informazioni da fonti multiple (da genitori ed insegnanti/partner) sul comportamento e sul funzionamento sociale: in ambito lavorativo, attività quotidiane, genitorialità, maneggiamento economico, problemi legali (guida ecc.).In seguito è opportuno valutare la struttura di personalità ed eventuali disturbi associati oltre che con il colloquio anche con l’utilizzo di test :test proiettivi, questionari specifici (es: per ansia e depressione: MASC, CDI), interviste diagnostiche più ampie (DICA, K-SADS-PL).Nell'adulto sono disponibili: i criteri Utah (Stein et al., 1995; Ward et al., 1993) utilizzati inizialmente per lo studio dell'efficacia dei trattamenti farmacologici (Wender et al., 1981); le Conner's Adult ADHD Rating Scales (Conners, 1998); la Brown Attention-Deficit Disorder Scale for Adults (Brown, 2000) e Adult ADHD Self-Report Scales- v I Symptom Checklist (Adler et al., 2008; O'Donnell et al., 2001). E’ necessario inoltre valutare le capacità cognitive con test di livello (QI) oltre a prove di apprendimento (lettura, scrittura e matematica); prove per attenzione (es. CPT, test delle Campanelle), prove di autocontrollo (es. MMFT), capacità di pianificazione (es test della torre di Londra). L’esame obiettivo medico e/o neurologico va fatto soprattutto nei casi in cui è necessario escludere patologie organiche con sintomi reattivi ADHD. 

Per ulteriori specifiche sulla diagnosi ed indicazioni al trattamento si rimanda alla lettura del documento “Indirizzi clinico-organizzativi per la diagnosi e il trattamento del Disturbo da Deficit Attentivo con Iperattività (DDAI/ADHD) in età evolutiva 

BUONA SCUOLA.

Allarme di Anief: "Niente diploma per disabili e autistici con il nuovo decreto"

Niente più diploma per gli alunni autistici e disabili, qualora passasse il decreto legislativo sulla valutazione. A lanciare l’allarme, al quale si associa l’Anief, sono esperti della materia che puntano l’indice contro la riforma del sostegno: “La delega sul decreto attuativo della legge 107/15 (la cosiddetta Buona scuola, ndr), sulle nuove norme in materia di valutazione e certificazione delle competenze nel primo ciclo ed esami di Stato, approvata sabato scorso dal Consiglio dei ministri, contiene una brutta sorpresa per i titoli di studio da assegnare agli alunni autistici e disabili”, afferma il sindacato, in una nota.

Spariscono, stando a quanto sostiene l’Anief, le prove differenziate, introdotte dalla legge “faro” per i diritti dei disabili, la 104/1992: “L’articolo 16 di tale legge prevedeva, per gli alunni disabili, delle prove differenziate, "equipollenti e tempi più lunghi per l’effettuazione delle prove scritte o grafiche e la presenza di assistenti per l’autonomia e la comunicazione", e la loro valutazione "sulla base del piano educativo individualizzato" con discipline per le quali "siano stati adottati particolari criteri didattici, quali attività integrative e di sostegno svolte, anche in sostituzione parziale dei contenuti programmatici di alcune discipline". Raggiungendo gli obiettivi previsti dal proprio piano educativo individualizzato e migliorando le proprie capacità conoscitive, l’alunno avrebbe conseguito anche il diploma.

Con il decreto sulla nuova valutazione degli alunni approvato dal Governo, nella sezione riservata alla “valutazione degli alunni con disabilità e disturbi specifici di apprendimento” (articolo 12, comma 5) si parla, fa presente il sindacato, di prove d’esame “equipollenti a quelle ordinarie” e valide ai “fini del superamento dell’esame e del conseguimento del diploma finale”. Se non si raggiungono gli obiettivi minimi nazionali, l’alunno non ha possibilità di conseguire il titolo di studio, ma solo un attestato di frequenza.

“Questo non ci convince affatto”, commenta sul sito specializzato Per noi autistici l’avvocato Salvatore Nocera, esperto di disabilità e di diritti delle persone che ne sono coinvolte. Nocera si sofferma criticamente sulla delega riguardante in modo diretto la riforma del sostegno, che “non realizza molti degli obiettivi che si era posto: la formazione dei docenti curricolari sulla didattica speciale non c’è. La continuità didattica neanche. Le risorse mancano. Addirittura, con una gran ‘furbata’, si innalza il tetto massimo del numero di alunni in presenza di un compagno disabile da 20 a 22, peraltro senza porre alcun limite alle possibili "eccezioni". Che vuol dire, in qualche modo, via libera a classi più numerose, se non "pollaio", anche quando ci sia tra i banchi uno o più alunni con disabilità, anche grave”. Infine, c’è quella che l’avvocato considera una “trappola”, quale è il decreto sulla valutazione degli studenti, perché appunto “elimina la possibilità, per disabili intellettivi, autistici e pluri minorati, di conseguire il diploma”.

Dello stesso pensiero è Flavio Fogarolo, già referente per la disabilità dell’Ufficio scolastico territoriale di Vicenza, che commentando la delega sulla “valutazione degli alunni con disabilità e disturbi specifici di apprendimento”, attraverso la rivista Superando, parla di stravolgimento dell’articolo 9 del Dpr 122/09 e di “‘colpo basso’ ai ragazzi con disabilità che frequentano le scuole medie” e di “grave e inaccettabile passo indietro per gli alunni con disabilità, perché toglie loro la possibilità di conseguire il diploma di licenza media sostenendo prove differenziate e introduce il concetto di equipollenza, finora valido solo nella scuola secondaria di secondo grado”.

Paradossalmente, il decreto mostrerebbe una maggior apertura verso gli studenti disabili delle scuole superiori, a cui non sarebbe precluso il diploma di maturità. “Ma forse il "diavoletto" che fa prendere cantonate per l’uso frettoloso del "copia e incolla" si annida anche nei computer dell’ufficio legislativo del ministero e non solo dentro ai nostri. Se è così, si fa presto a correggere. Altrimenti, se al Governo pensano veramente di rimangiarsi in questo modo decenni di integrazione scolastica, almeno spieghino perché”, conclude l’esperto di disabilità della Regione Veneto.

“Il nostro sindacato – commenta Marcello Pacifico, presidente nazionale Anief e segretario confederale Cisal – si unisce alla richiesta degli addetti ai lavori, che conoscono da vicino le problematiche dei giovani con limiti certificati di apprendimento, chiedendo alle commissioni di Camera e Senato di provvedere alle modifiche necessarie a non ledere i diritti dei disabili: lo Stato deve permettere loro di esprimere al meglio le potenzialità e conoscenze acquisite in ambito scolastico, senza porre inutili e discriminanti paletti normativi. Sulla continuità didattica, infine, non ci sono altre soluzioni se non quella di spostare in organico di diritto gli attuali 40mila posti di sostegno collocati in deroga. È chiaro che qualora vi siano norme approvate con superficialità – conclude Pacifico – vanno senz’altro modificate, altrimenti spetterà al giudice metterci mano”.

Se vuoi leggere l'articolo originale clicca qui: http://www.pressin.it/leggi.php?idarticolo=50411

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